1)要有明确的自我定位，做好本职工作，不要越俎代庖，没有一个主刀会喜欢一个在台上指手画脚的助手。
2)勿在术中频繁更换手术器械和牵拉的位置，影响手术的连续性，浪费手术时间且增加了术中出血的风险。
3)在没有把握或无法明确牵拉部位的组织时，应避免盲目暴力牵拉，以免引起出血和器官损伤，尤其是在脾门区淋巴结清扫过程中，脾脏常和网膜等组织发生粘连，牵拉过程中很容易导致脾包膜撕裂出血[4]。
3 助手双手器械的分工和合作
腹腔镜胃癌根治术中我们常采用五孔法置入Trocar，助手位于患者右侧，其左、右手分别持一把器械进入腹腔[5](如图3)。通常情况下助手左手持抓持面较大的无创肠钳向上做主牵拉，右手持精细的胃钳进行局部小牵拉和分离。
图3 助手的手术站位，Trocar分布和左右手器械的分工
3.1 左手的操作技巧
我们要求助手应尽量实现仅用左手的一把肠钳就能完成向上的主牵拉，并能提供良好的视野和适当的张力，以利于解放助手右手的胃钳来协助主刀进行分离和清扫等精细的操作。
为实现仅用左手肠钳完成良好的牵引暴露，在腹腔镜胃癌淋巴结清扫的不同阶段我们推荐不同的牵拉位置，供初学者参考。
1)在分离大网膜和横结肠系膜前叶时，助手双手钳平行向上牵拉大网膜，与主刀的抓持横结肠的左手钳形成三角牵拉(如图4)，注意张力要适度；
图4 助手双手钳均向上牵拉大网膜
2)在清扫幽门下区域淋巴结时，助手左手肠钳牵拉位置在胃窦后壁(如图5)，如果该区域有肿瘤不利于牵拉时可用挑的办法挑起整个胃窦部(如图6)；
图5 助手左手肠钳牵拉胃窦后壁暴露幽门下区
图6 进展期肿瘤累及胃窦后壁左手钳挑起胃窦后壁以显露幽门下区
3)清扫胰腺上缘区域淋巴结时，助手左手钳加持胃胰皱襞(如图7)，如该区域有肿瘤或肿大淋巴结不利于钳子夹持时，可不必夹紧，张开钳口，把胃胰皱襞或胃体小弯向上托起即可(如图8)；
图7 左手肠钳牵拉胃胰皱襞暴露胰腺上缘区域
图8 进展期肿瘤累及胃胰皱襞左手张钳托起胃体肿瘤部分以显露胰腺上区域
4)清扫幽门上区域淋巴结时，则是挑起胃窦后壁向前外侧牵拉(如图9)；
图9 助手左手肠钳向外上方挑起胃窦部暴露幽门上区域
5)分离肝胃韧带时，助手左手钳沿肝胃韧带肝脏侧附着沿挑起左肝外叶(如图10)；
图10 助手左手肠钳挑起左肝外叶暴露左肝下区域
6)在清扫脾门前方淋巴结时，助手左手肠钳主要牵拉的是胃体后壁(如图11)，并根据手术的进程转向胃底后壁；
图11 助手左手肠钳牵拉胃底后壁暴露脾胃韧带
7)在清扫脾门后方淋巴结时，主要钳夹的是脾蒂血管(如图12)，注意这个操作风险比较大，需要无损伤钳及熟练的助手施行，否则将导致脾门大出血。
图12 助手左手肠钳牵拉脾门血管暴露脾门后方区域
按上述推荐位置进行牵拉，大多数助手能够做到左手单手即完成暴露，右手即可协助主刀完成精细操作，如此可大大提高手术效率，加快手术进程。
3.2 右手的操作技巧
助手右手的精细操作主要是为淋巴结清扫提供良好的局部张力，显露清晰的解剖间隙，以利于主刀分离清扫。右手器械的使用应根据局部的解剖情况，采用不同的手法，如拉、挑、含、顶等(如图13)。所有的动作应轻巧，切忌使用暴力。以免损伤血管引起出血，或是损伤淋巴结导致潜在的肿瘤播散。
图13 助手右手胃钳的灵活使用(A)拉；(B)提；(C)顶；(D)含
3.3 双手的合作
病人情况千变万化，助手两只手的分工也并非一成不变，有时为了做到最佳的术野显露，助手可能需要使用左右手的器械共同实现，如在胰腺上缘区域淋巴结清扫起始阶段，助手左手肠钳向上牵拉胃胰皱襞，右手胃钳可向外侧推开十二指肠，将胰腺上缘区域完全展开，以利于手术的施行(如图14)。
图14 助手的双手配合才能做到术野的最佳显露
4 助手需灵活使用吸引器
众所周知，腹腔镜胃癌根治术中，保持清晰洁净的手术野可以最大程度的避免由于视野不清导致的误损伤和出血。要达到这个目的，助手掌握吸引器很关键，对保持良好的手术视野具有重要作用，其不仅可以吸净超声刀产生的气雾，清理手术创面渗血、渗液，而且可以吸走脱落的钛夹或是散落的吻合钉以保持干净的术野。这样主刀就不需要更换器械，保证手术的效率和连贯性。
通常采用小流量、间断的吸引模式，即可保持创面清洁，又能够维持腹腔气腹压力。此外，吸引器还可以实现牵拉暴露(如图15)，钝性分离(如图16)，或是像剥离子一样协助分离血管表面的淋巴结(如图17)，除不能钳夹以外，吸引器在有经验的助手中可以实现胃钳的大多数功能。灵活应用吸引器的各种功能，可以避免在出血或渗出多的情况下频繁更换手术器械，影响手术视野和操作。
图15 吸引器使用方法之牵拉暴露
图16 吸引器使用方法之钝性分离
图17 吸引器使用方法之血管剥离
5 术中出血情况下助手的配合要点
术中出血是外科手术中无法完全避免的，由于缺乏开放手术中手的直接压迫作用和大量的止血器材的运用，腹腔镜胃癌根治术中出血的处理是腹腔镜手术的难点之一。助手的合理协助是腹腔镜下迅速有效止血成功的重要条件，掌握“控制-暴露-止血”这个三部曲。
遇到出血，要沉着冷静，通常情况下助手左手继续维持良好的牵拉暴露，右手则应协助术者迅速而有效的控制出血点，切忌盲目钳夹出血部位，以免更多的血液污染术野；而后助手右手迅速更换成吸引器，采用小流量、间断吸引的模式吸净局部血液，暴露好出血部位；在主刀更换器械止血的间隙期，助手可利用吸引器压迫控制出血，在止血器械临近出血点时才适度放松，让主刀看清出血点，准确有效地止血。寻找到出血部位并予相应处理是腹腔镜下止血的关键，若助手能做好出血部位的暴露，则能显著的提高止血效率[6]。
6 坚持不懈，总结提高
腹腔镜胃癌根治术操作难度较大，学习掌握此项技术存在明显的学习曲线的规律[7-8]。而助手的成长同样也需要经过一定的学习曲线过程才能熟练掌握，其与主刀的默契配合也需要一定的时间积累。在腹腔镜技术开展的早期，需要助手不屈的坚持，不断的总结、实践、再总结，在学习中成长，在成长中失败，在失败中提高，争取尽早的度过学习曲线。而作为主刀则需要多给助手一些支持及鼓励，假以时日他就将成为最适合您的助手。
总之，一台高质量的腹腔镜胃癌根治术不仅仅是主刀医师腹腔镜手术技巧的体现，更是手术团队密切配合的结果。要实现支架型助手向功能型助手的转换，不仅需要助手熟识胃周解剖和胃癌根治术的手术流程，保持与主刀一致的手术思维，而且应明确助手职责，在做好良好显露的同时熟练掌握腹腔镜下各种器械的功能和使用，协助主刀较好较快的完成手术操作。返回搜狐，查看更多